Москва,
ул.Средняя Калитниковская, д.28, стр.1
npcmr@zdrav.mos.ru Написать нам

Cтенография Круглого стола

9 апреля в Москва-Сити состоялся Круглый стол, посвященный проблеме остеопороза. Представители Федеральных учреждений, руководители Московских клиник, внештатные специалисты по профилю, представители Департамента информационных технологий (ДИТ) обсудили проблему заболевания и вопрос организации скрининга остеопороза. 

Стенография обсуждения

Первая часть


Приветственное слово Юлии Лободы, представителя принимающей организации. Г-жа Лобода уточнила расписание мероприятия, порядок проведения, расположение помещений. 

 

Профессор С. П. Морозов, председатель и модератор, представил членов круглого стола, поблагодарил организаторов круглого стола.

 

Выступление С. П. Морозова


В своем выступлении профессор С. П. Морозов указывает на актуальность проблемы, начав с социальных и образовательных аспектов поддержания здорового образа жизни. Например, московская программа «Активное долголетие», реализация которой уже началась, включает в себя профилактические мероприятия, в том числе направленные на профилактику остеопороза.


Москва – «медицинский гаджет», насыщенный технологиями и информационными системами. Здесь работают эксперты по всем направлениям медицинской помощи. Существуют экспертные группы, объединяющие специалистов из федеральных учреждений и частных организаций – хороший пример для других регионов России.


Москва исключительно насыщена оборудованием – это и привилегия, и проблема, и несет в себе определенные возможности. 


Наш центр (ЦДТ) уже успешно реализует эти возможности. Несколько лет назад по инициативе В.А. Гомболевского стартовал проект НДКТ по скринингу рака легкого. Результаты его опубликованы, проводятся сравнения с международными публикациями. 58% выявленных при скрининге случаев находятся на начальных стадиях. При скрининге рака молочной железы 82% выявленных ЗНО – рак 1-2 стадии, что соответствует, а иногда и превышает Федеральные целевые показатели, намеченные к 2024 году.


Для максимально эффективной работы необходимо, чтобы мультидисциплинарные подходы воплощались, объединяя специалистов разных направлений (data science, клиницистов, радиологов и др.), создавая добавленную ценность (здоровье москвичей), способствуя укреплению здоровья москвичей любого возраста.


Например, по модели скрининга рака легкого (включено более 10 000 пациентов) создаются комбинированные модели скринингов, сочетающие получение данных о разных системах организма в программе НДКТ 2.0 помимо скрининга рака легкого:

  • оценка коронарного кальция,
  • оппортунистический скрининг остеопороза по данным МПК позвоночника,
  • выявление идиопатического легочного фиброза, в ранней диагностике (единственный эффективный метод).

Проведение скрининга по группам риска для раннего выявления остеопороза – одна из наших целей. 


Профессор С. П. Морозов переходит к презентации, затем передает слово Н. В. Торопцовой.  Также с презентациями выступают согласно плану мероприятия и регламенту С.С. Родионова, О.А. Никитинская, И.А. Скрипникова

 

Дискуссия


Профессор С. П. Морозов просит М. Б. Анциферова и Е. Г. Зоткина дать комментарии по услышанным докладам


М. Б. Анциферов: «Диагностика – важнейший аспект профилактики ОП, однако также и актуальная проблема лечения - недешевого и достаточно сложного. Поскольку лечить необходимо годами, вопросы диагностики нужно тщательно анализировать. Необходим анализ экономической составляющей лечения ОП. Затраты на лечение ОП переломов составляют 25 млрд. руб. Однако если мы выявим, назначим лечение, соответствующее группе, в которую определен больной. Сколько мы затратим на скрининги, диагностику и лечение; каков будет экономический эффект?»


Н. В Торопцова: «Существуют механизмы удешевления лечения, например, использование дженериков.»

 

Далее развернулась оживленная дискуссия относительно оценки экономического эффекта лечения ОП.


В. Э Дубров: «Оценочно, население Москвы 10%, значит, общие затраты на лечение в Москве 2,5 млрд. рублей. Действительно, лечение больных с ОП – 1,5 млрд. в год (эндопротезирование при лечении переломов проксимального отдела бедра). Таким образом, затраты 2,5 млрд – больше, чем затраты на хирургическое лечение. Цифра в 1,2 млрд рублей на лечение была получена в конце 2018 года и, вероятно, не вошла в анализ, проводимый Н. В. Торопцовой. То есть лечение будет стоить дешево, а профилактика может оказаться весьма дорогостоящей.»


Профессор С. П. Морозов: «Позиция травматологов услышана»


А.В. Петряйкин: «На сайте IOF существует программа расчета экономической эффективности профилактических и лечебных мероприятий по отношению к остеопорозу, эти подсчеты производятся на основе QALY. Однако, в программу введены другие базовые показатели.»


Ж. Е. Белая: «В профилактика эффективнее лечения во всех зарубежных странах. Конкретные расчеты привязываются к стоимости жизни россиянина. Экономические показатели не всегда корректно сравнивать напрямую. Однако, эти расчеты возможно выполнить.»


М. Б. Анциферов подчеркнул, что вопрос экономической эффективности лечения и профилактики актуален, и он поставлен при формировании программы скрининга.


Профессор С. П Морозов: «Необходимо уточнить, сколько будет стоить диагностика и лечение: хирургическое, бифосфонатами; лечение возможных осложнений, включая пропущенные переломы при выполнении флюорографических и других исследований. Экспертный фонд Сколково проводил подобную работу по раку легкого: сопоставлялись затраты на лечение , при этом учитывались различные подходы – подсчет по данным Министерства Финансов и ВОЗ. По данным ВОЗ потеря от рака легкого имеет стоимость 180 млрд. рублей, а по методике Министерства Финансов – 13 млрд для России. 


М. Б. Анциферов отметил, что эндокринологи в 30% случаев диагностируют остеопороз; 42% случаев диагностируют ревматологи; небольшой процент терапевтов. С сожалением отметил, что терапевтов на круглом столе нет, вместе с тем их роль в диагностике и лечении остеопороза постменопаузального и синильного весьма велика.


Профессор С. П. Морозов, подытоживая, говорит, что по итогам круглого стола будет сформировал пресс-релиз, который будет разослан всем участникам круглого стола. 


Профессор С. П. Морозов предлагает Е. Г. Зоткину и С. С. Родионовой подытожить первую часть Круглого стола. 


Е. Г. Зоткин отмечает высокий уровень докладов и актуальность поднятых тем. Решения относительно скрининга принимаются с учетом многих факторов. Важность полученных в ходе докладов данных: ОП – «немая эпидемия», сложно диагностируемое состояние, на первый план выступает инструментальная диагностика, поэтому если приходит на прием к клиницисту пациент старшего возраста, всегда нужно иметь в виду это заболевание. Терапевты зачастую концентрируются на других заболеваниях. Подчеркивается важность экономического обоснования скрининга. Необходимо иметь в виду исходы и значительное снижение качества жизни. Программы скрининга, их объемы должны опираться на доказательную экономическую базу. 


М. Б. Анциферов: «Травматолог будет опаздывать, терапевт должен быть вовремя.» 


В. Э. Дубров подчеркивает междисциплинарный характер взаимодействия. Это проблема: пациент оказывается у терапевта, потом он должен быть направлен к эндокринологу или ревматологу, до ортопедов эти пациенты не доходят согласно действующим приказам и нормативным актам, хотя ортопеды могут помочь уже на раннем этапе. Если будет формироваться система скрининга, то доступ к ней должен быть от всех специалистов, включая травматологов. 


С. С. Родионова: «Усилия по организации скрининга должны быть направлены на профилактику здорового образа жизни. Остеопороз имеет «педиатрическое» происхождение – все начинается с детства. Подчеркнула отсутствие культуры спортивных занятий при хорошей оснащенности парков и детских площадок. Однако более эффективен подход, базирующийся на факте перелома, затем его лечение, лекарственная терапия. Профилактика повторных переломов.»

 
Вторая часть


А. В. Петряйкин представил модель скрининга остеопороза в Москве. Выражается надежда, что будет выработана резолюция, поддерживающая данные проекты.


С. С. Родионова впечатлена первой частью доклада и предлагает выработать конкретные действия по организации скрининга. Перспективно применение QCT, несмотря на то что данная технология развернута только в трех поликлиниках.


В. Э. Дубров представляет доклад. В заключении говорит о необходимости развития новых возможностей анализа изображений. Обсуждаются вопросы профилактического армирования (код МКБ Z40 «профилактическое хирургическое лечение»). Предлагает создание центров костной доброкачественной детской патологии, cоздание специализированных информационных библиотек. Предлагает построение иерархической системы анализа поражения костной ткани; терапевтического лечения, также учесть пациентов с первичным остеопорозом – например, несовершенным остеогенезом. 


Профессор С. П. Морозов отмечает переход докладчика от анализа материала к синтезу – к формированию экспертных центров, от терапевтического лечения к профилактическому остеосинтезу. 


С. Ю. Кузнецов представляет доклад о возможностях и ограничениях различных подходов денситометрии,  подчеркивается важность диагностики ОП лучевыми методами.


Итоговое обсуждение


И. В. Морозова – рассказала о проведении КТ денситометрических на базе городской поликлиники, были приведены методические рекомендации, записи вебинара по QCT, предоставлена учебно-методическую литература (методические рекомендации ЦДТ,  федеральные рекомендации по ОП). В настоящее время проводится запись на данный метод исследования. Поликлиника включена в программу скрининга по маммографии, а также возможно включение в пилотный проект по НДКТ 2.0. Возможно рассмотреть вопрос о Паспорте костного здоровья. Данные проекты позволяют развиваться поликлинике и достигать высокого научно – практического и методического уровня, т.к с новыми технологиями всегда приходят современные методические разработки. Отмечены большие перспективы. Соединение скрининга РМЖ, НДКТ и QCT. Отметила потенциальную готовность радиологической службы к реализации данных проектов.


Ж. Е. Белая спрашивает, в каком случае диагностируются переломы, т.к если диагностирован низкоэнергетический перелом, это значит, что заболевание себя проявило.

 

И. В. Морозова отмечает, что специального задания на формировании групп с НЭ переломами не было, что при корректно поставленной задаче они в рутинном формате готовы заняться диагностикой и заполнением соответствующих форм. 


А. В. Петряйкин добавил комментарий о перспективе выполнения сравнения QCT и DXA, поскольку ГП 22 находится в шаговой доступности от ЭНЦ. Действительно, было бы важно получать, оценивать и интегрировать результаты о НЭ переломах по результатам выполнения НДКТ 2.0. Это  уже проводится после обсуждения с В.Ю. Черниной (радиолога из группы В.А. Гомболевского).


Ж. Е. Белая просит уточнить данные по проекту ZEBRA.


А.В. Петряйкин отмечает, что был инициирован проект с ZEBRA John Logiggo и Shai Reshef – представителями компании, на Ученом совете ЦДТ был утвержден план, подготовлен виртуальный сервер с требуемыми характеристиками, однако через некоторое время ZEBRA в одностороннем порядке прекратила сотрудничество, т. к. они не намерены развивать свой проект в СНГ. 


Ж.Е. Белая просила уточнить относительно возможности создания подобного продукта на базе отечественных программных комплексов.


А.В. Петряйкин – отвечает, что такой программный продукт в принципе создать возможно, основная проблема в насыщении его данными, т.е. в «обучении» нейронной сети.


Профессор С.П. Морозов сконцентрировал внимание участников Круглого стола, что программные продукты такого класса создаются, под них формируется специфическая правовая база.


Ж.Е. Белая говорит о перспективности использования Паспорта костного здоровья, интегрированного в ЕМИАС. Это было бы важно и с практической стороны в отношении диагностики и лечения ОП, и для планирования бюджета и для проведения совместных научных исследований.


С.Ю. Кузнецов: «Отмечается, что оценка МПК – лишь один из факторов, определяющих диагностику ОП. При денситометрии основная база значений данных получен для DXA». Указывает на необходимость оценки риска перелома (оценка шкалы риска перелома по данных КТ денситометрии). Также говорит  о том, что нет данным по long term precision для QCT,  т.е. данных по долговременной воспроизводимости. Также он задает вопрос относительно количества позвонков, захватываемых при QCT. Это L1-2 однако изменения могут быть выявлены в других позвонках. Тем не менее он просит отметить, что замечания носят конструктивный характер. Также Сергей Юрьевич указывает на низкую стоимость DXA, низкую дозовую нагрузку, простоту сканирования и обучения персонала. Также говорит о доступности: по европейским стандартам 10 денситометров на 1 млн населения. Т.е. несмотря на относительно широкую распространенность оборудования, их не хватает. Также отмечается важность мониторнга МПК у пациенток при вторичном ОП (например гонадотропная аминорея), когда не формируется нормальная пиковая костная масса и проведение денситометрии им необходимо ранее 65 лет. Также важно отметить гормональную терапию рака молочной железы, т.е. данным пациентам необходим мониторинг ранее 65 летнего возраста 


А.В. Петряйкин: « Отмечается, что ISCD 2015 рекомендует два позвонка L1-2 для проведения QCT позвоночника, что касается формирования групп скрининга ОП с учетом групп риска, это также отражено в рекомендациям ISCD 2015 в разделе «показания к проведению денситометрии»». 


О.А. Никитинкая совместно с Н.В. Торопцовой  отмечают,  что акцент несколько смещен в сторону, имея в виду вторичный ОП. Т.е. затронуты вопросы формирования групп риска с отдельными показаниями по мониторингу МПК. Это специфические категории пациентов, где зачастую без формирования диагноза ОП обсуждается понятие «риска перелома». 


С.П. Морозов предлагает собрать основные мысли, сформировав резолюцию, также «сузиться» в отношении именно ОП, не уходя в более глубокие аспекты нарушения метаболизма костной ткани. 

С.С. Родионова  в заключительном слове отмечает,  что если бы все было ясно с рентгеновской денситометрией, то не было бы споров. Дело в том, что DXA только в 50 процентов случаях выявляет критическую потерю костной массы. Существуют пациенты, у которых потеря МПК -1 SD, но при этом  у них регистрируются настоящие остеопоротические переломы. Поэтому необходимо уделять внимание внедрению новых методик. В докладах предложены пути проведения скрининга. Конечно, возможно QCT не решит всех проблем, но необходимость проведения таких исследований есть. Проведение  исследований в отношении применения искусственного интеллекта, для формирования прогнозов. 

Основные итоги Круглого стола 

  1. необходимо сформировать резолюцию, макет которой будет разослан, чтобы все участники Круглого стола высказали свои замечания и предложения;
  2. cформировать группу по проведению скрининга; при возникновении разногласия возможно проведение совместных исследований; 
  3. двигаться по намеченному пути, чтобы появился проект приказа ДЗМ о проведении скрининга ОП, c учетом возможностей информационных систем, маршрутизации; 
  4. предоставить презентации в формате PDF.
x
Напишите нам
Ваша фамилия: *
Ваше имя: *
Отчество:
Адрес:
Ваш E-mail: *
Категория сообщения: *
Тема обращения: *
Содержание обращения: *
Файл (при наличии):
не более: 4
Loading ...