Москва,
ул.Средняя Калитниковская, д.28, стр.1
npcmr@zdrav.mos.ru Написать нам
ВРАЧАМ И ЗАВЕДУЮЩИМ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ВРАЧАМ-РЕНТГЕНОЛОГАМ Методические рекомендации по применению критериев диагностики и контроля рассеянного склероза по MAGNIMS

Методические рекомендации по применению критериев диагностики и контроля рассеянного склероза по MAGNIMS

ISSN 2618-7124

УДК 615.84+616-073.75

ББК 53.6

П-76

 

Организация-разработчик: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Научно-практический центр медицинской радиологии Департамента здравоохранения города Москвы»

 

Составители:

Гомболевский В.А. – к.м.н., руководитель отдела развития качества радиологии ГБУЗ «НПЦМР ДЗМ»

Лайпан А.Ш. – врач-рентгенолог, аналитик отдела координации научной деятельности ГБУЗ «НПЦМР ДЗМ»

Шапиев А.Н. – аналитик отдела координации научной деятельности ГБУЗ «НПЦМР ДЗМ»

Владзимирский А.В. – д.м.н., заместитель директора по научной работе ГБУЗ «НПЦМР ДЗМ»

Морозов С.П. – д.м.н., профессор, главный внештатный специалист МЗ РФ по лучевой и инструментальной диагностике в ЦФО РФ, главный внештатный специалист по лучевой диагностике ДЗМ, директор ГБУЗ «НПЦМР ДЗМ»

 

П-76 Гомболевский В.А., Лайпан А.Ш., Шапиев А.Н., Владзимирский А.В., Морозов С.П. Применение критериев диагностики и контроля рассеянного склероза по MAGNIMS / Серия «Лучшие практики лучевой и инструментальной диагностики». – Вып. 11. – М., 2018. – 12 с.

 

Рецензенты:

Владимир Николаевич Троян – д.м.н., профессор, начальник центра лучевой диагностики ФГКУ «ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко» Министерства обороны Российской Федерации

Дмитрий Владимирович Буренчев – д.м.н., заведующий отделением рентгенодиагностических и радиоизотопных методов исследований ГБУЗ «Городская клиническая больница им. А.К. Ерамишанцева ДЗМ»

 

Предназначение: методические рекомендации предназначены для использования в повседневной практике врачами-рентгенологами для диагностики и контроля рассеянного склероза в соответствии с международными стандартами MAGNIMS от 2016 года.

 

 

 

Данный документ является собственностью Департамента здравоохранения города Москвы, не подлежит тиражированию и распространению без соответствующего разрешения

 

 

 

© Департамент здравоохранения города Москвы, 2018

© ГБУЗ г. Москвы «Научно-практический центр медицинской радиологии

Департамента здравоохранения города Москвы», 2018

© Коллектив авторов, 2018

СОДЕРЖАНИЕ

 

Обозначения и сокращения

Введение

Основная часть

Диссеминация в пространстве

Диссеминация во времени

Симптомные очаги

Визуализация спинного мозга

Детская популяция

Резюме

Список использованных источников

 

ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

 

ВИ – взвешенное изображение

МРТ – магнитно-резонансная томография

ЦНС – центральная нервная система

FLAIR – fluid attenuation inversion recovery (инверсия-восстановление с подавлением сигнала от жидкости)

MAGNIMS – magnetic resonance imaging in multiple sclerosis (МРТ в диагностике рассеянного склероза)

ВВЕДЕНИЕ 

МРТ центральной нервной системы является методом выбора у пациентов с клиническими проявлениями рассеянного склероза, одобренным интернациональной группой экспертов в 2001 году. Диагноз рассеянного склероза основывается на подтверждении диссеминации заболевания в пространстве и времени, а также исключении прочих заболеваний, которые могут имитировать клинические и лабораторные проявления рассеянного склероза.

МР-критерии оценки рассеянного склероза основаны на обнаружении локальных очагов в ЦНС, которые имеют типичные для данного заболевания морфологию, тип распространения, эволюцию на Т2-ВИ, FLAIR, пре- и постконтрастных Т1-ВИ.

Первые критерии, разработанные группой MAGNIMS в 2010 году, известны как критерии McDonald. С начала 2011 года, по мере появления новой информации из исследований, полученных в том числе и с использованием МР-сканеров с высокой (3.0 Тл и 7.0 Тл) напряженностью магнитного поля, возникла потребность в пересмотре некоторых пунктов критериев McDonald 2010 года. Результатом данной работы стало создание новой редакции критериев MAGNIMS от 2016 года.

 

 

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

 

ДИССЕМИНАЦИЯ В ПРОСТРАНСТВЕ

 

В соответствии с критериями McDonald 2010 года для рассеянного склероза, диссеминация в пространстве может быть определена при наличии, по меньшей мере, одного очага на Т2-ВИ в, как минимум, 2-х из 4-х локализаций:

 

  • юкстакортикальная;
  • перивентрикулярная;
  • инфратенториальная;
  • спинной мозг.

 

Согласно данным MAGNIMS 2016, необходимо увеличение количества требуемых очагов в перивентрикулярном пространстве с 1 до 3-х, а также выделение дополнительной локализации – зрительного нерва.

 

Перивентрикулярные очаги

 

Наличие единичного очага в перивентрикулярном пространстве не всегда отражает высокую вероятность наличия демиелинизирующего процесса, что подтверждается случайным обнаружением перивентрикулярных очагов у 30 % пациентов, обследуемых по поводу мигрени. Наличие 3-х или более перивентрикулярных очагов является наиболее точным пороговым значением.

Однако следует помнить, что наличие единичного перивентрикулярного очага у детей (а также одного или более гипоинтенсивных на Т1-ВИ очагов) позволяет надежно дифференцировать рассеянный склероз от демиелинизирующих заболеваний с монофазным течением.

 

Очаги в зрительном нерве

 

20-31% пациентов с клинически изолированным синдромом дебютируют в виде неврита зрительного нерва. По сравнению с прочими клиническими проявлениями, взрослые пациенты с невритом зрительного нерва с большей вероятностью будут иметь монофазное течение демиелинизирующего процесса. В то же время, наличие по крайней мере одного Т2-ВИ гиперинтенсивного очага головного мозга у детей с невритом зрительного нерва с высокой вероятностью соответствует проявлениям рассеянного склероза. Отсутствие очагов в мозге характерно для монофазного демиелинизирующего процесса.

Кортикальные очаги

Данные патологоанатомических исследований показали широкое вовлечение серого вещества в демиелинизирующий процесс при рассеянном склерозе. В то же время, множество кортикальных очагов остаются невидимыми при МР-исследованиях, по крайней мере 1.5 Тл и 3.0 Тл сканерах.

Так как интра-, лейко-, юкстакортикальные очаги не могут быть достоверно различимы на исследованиях, выполненных на большинстве МР-сканеров, для их обозначения группой экспертов принят термин «кортико-юкстакортикальные очаги».

 

 

ДИССЕМИНАЦИЯ ВО ВРЕМЕНИ

 

В соответствии с критериями McDonald 2010 года, диссеминация во времени может быть установлена на основании одного из пунктов:

 

  • наличие по крайней мере одного нового очага на Т2-ВИ или контрастируемого очага на контрольном МРТ (при наличии контрольного исследования);
  • одновременного наличия контрастируемых и неконтрастируемых очагов на одном исследовании.

 

Неконтрастируемые гипоинтенсивные очаги на Т1-ВИ («черные дыры») представляют собой хронические очаги выраженного аксонального повреждения.

 

Критерии диссеминации во времени не изменились с 2010 года, и наличие неконтрастируемых «черных дыр» не является дополнительным критерием диссеминации во времени у взрослых пациентов с рассеянным склерозом. Наличие «черных дыр» является признаком, позволяющим дифференцировать рассеянный склероз и монофазный демиелинизирующий процесс у детей.

 

СИМПТОМНЫЕ ОЧАГИ

 

Решение о том, является ли выявленный очаг симптоматическим, зачастую принять очень сложно. Разделение очагов на симптомные/асимптомные достаточно просто произвести в стволе мозга, спинном мозге, но не в прочих локализациях. На основании этих сведений группа экспертов рекомендует не производить разделение на симптоматические/несимптоматические очаги.

 

 

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ СПИННОГО МОЗГА

 

По данным критериев McDonald 2010 года, бессимптомные очаги в спинном мозге также могут вносить вклад в оценку диссеминации заболевания во времени и пространстве. На основании этих данных рекомендуется выполнять МРТ спинного мозга при отсутствии спинальной неврологической симптоматики для дополнения данных о диссеминации заболевания.

В случае, когда распространение очагов в головном мозге не удовлетворяет критериям диссеминации в пространстве, рекомендуется выполнение МРТ всего спинного мозга для выявления дополнительных очагов. При наличии спинальной симптоматики выполнение МРТ спинного мозга показано для исключения прочих (компрессия, опухоль, васкулит) причин.

Значение МРТ спинного мозга в оценке диссеминации во времени при отсутствии неврологической симптоматики низкое.

 

ДЕТСКАЯ ПОПУЛЯЦИЯ

 

Экспертной группой подтверждено использование МР-критериев диссеминации во времени и пространстве у детей старше 11 лет при условии клинического дебюта, не соответствующего острому рассеянному энцефаломиелиту.

 

РЕЗЮМЕ

 

В 2016 году европейской группой экспертов общества MAGNIMS были опубликованы новые рекомендации к диагностическим критериям рассеянного склероза по McDonald. Работа является результатом консенсуса, принятого на основании мнений экспертов и данных доказательной медицины.

Ключевые изменения используемых ранее критериев в первую очередь касаются раздела «диссеминации в пространстве»:

 

  • Зрительный нерв добавлен к имеющимся четырем локализациям, характерным для рассеянного склероза (перивентрикулярная, юкстакортикальная, инфратенториальная и спинной мозг)

 

Основание: ~25 % пациентов с клинически изолированными

проявлениями заболевания дебютируют с неврита зрительного нерва

 

  • Наличие минимум 3-х (трех) очагов перивентрикулярной локализации

 

  • зачастую единичные перивентрикулярные очаги являются случайными находками при некоторых состояниях (например, при мигрени); наличие минимум 3-х (трех) очагов повышает диагностическую точность при клинических исследованиях

 

  • Кортикальная локализация очагов добавлена к имевшейся ранее юкстакортикальной локализации

 

Обоснование: патологоанатомические исследования показали большой

объем поражения серого вещества головного мозга при рассеянном склерозе. Новые техники МРТ имеют высокую чувствительность в отношении локализации очагов. Тем не менее, большинство кортикальных очагов остаются невидимыми на изображениях, полученных при помощи традиционных МР-сканерах с напряженностью поля 1.5 и 3.0 Тл.

 

Комментарий:

  • так как при помощи традиционных МР-сканеров затруднительно дифференцировать кортикальные и юкстакортикальные очаги, подобные локализации принято объединить в общий термин
  • Более не делается различий между симптомными и бессимптомными очагами при оценке диссеминации в пространстве/времени, в расчет принимаются все определяемые очаги

 

Обоснование: ранее по критериям McDonald 2010 симптомные очаги (например, очаг в спинном мозге у пациента с соответствующей очаговой неврологической симптоматикой) не включались в диагностические критерии; тем не менее, решить, относится ли очаг к симптомным, зачастую принять затруднительно.

 

ДИССЕМИНАЦИЯ В ПРОСТРАНСТВЕ

Новые критерии MAGNIMS 2016 определяют диссеминацию в пространстве как вовлечение по меньшей мере 2 (двух) из 5 (пяти) указанных ниже локализаций в центральной нервной системе:

 

•  перивентрикулярная: ≥3 очагов;

•  кортико-юкстакортикальная: ≥1 очага;

•  инфратенториальная: ≥1 очага;

•  спинной мозг: ≥1 очага;

•  зрительный нерв: ≥1 очага.

 

 

ДИССЕМИНАЦИЯ ВО ВРЕМЕНИ

Диссеминация во времени может быть определена двумя путями:

 

  • появление нового очага по сравнению с предыдущим исследованием (безотносительно времени);
  • очаг, гиперинтенсивный на T2-ВИ и/или демонстрирующий контрастное усиление на Т1-ВИ;
  • наличие на одном исследовании очагов, демонстрирующих и не демонстрирующих контрастное усиление.

 

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ИСТОЧНИКОВ

 

  1. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria / Polman C., Reingold S., Banwell B., et al. // Annals of Neurology. – 2011 Feb. – 69(2): 292–302.
  2. Improved detection of cortical MS lesions with phase-sensitive inversion recovery MRI / V. Sethi, T.A. Yousry, N. Muhlert, et al.  // J. Neurol Neurosurg Psychiatry. – 2012. – 83: 877–82.
  3. Improved identification of intracortical lesions in multiple sclerosis with phase-sensitive inversion recovery in combination with fast double inversion recovery MR imaging / F. Nelson, A. Poonawalla, P. Hou, F. Huang, J. Wolinsky, P. Narayana // Am J Neuroradiol. – 2007. – 28:  1645 – 49.
  4. Intracortical lesions in multiple sclerosis: improved detection with 3D double inversion-recovery MR imaging / J. Geurts, P. Pouwels, B. Uitdehaag, C. Polman, F. Barkhof, J. Castelijns // Radiology. – 2005. – 236: 254–60.
  5. Filippi, Rocca M. MRI criteria for the diagnosis of multiple sclerosis: MAGNIMS consensus guidelines / M. Rocca Filippi, O. Ciccarelli // Lancet Neurology. – 2016. – 15: 292–303.
  6. The parallel analysis of phase sensitive inversion recovery (PSIR) and double inversion recovery (DIR) images signifi cantly improves the detection of cortical lesions in multiple sclerosis (MS) since clinical onset / A. Favaretto, D. Poggiali, A. Lazzarotto, G. Rolma, F. Causin, P. Gallo // PLoS One. – 2015. – 10: e0127805.
  7. 3D MPRAGE improves classifi cation of cortical lesions in multiple sclerosis / F. Nelson, A. Poonawalla, P. Hou, J.S. Wolinsky, P.A. Narayana // Mult Scler. – 2008. –  14: 1214–19

 

x
Напишите нам
Ваша фамилия: *
Ваше имя: *
Отчество:
Адрес:
Ваш E-mail: *
Категория сообщения:
Тема обращения: *
Содержание обращения: *
Файл (при наличии):
не более: 4
Loading ...